伟德国际victor1946职工医疗困难补助审批表
（项目编号：80101-0101041）
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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人员身份 |
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就诊 医院 |
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住院启止日期 |
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住院天数 |
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出院诊断 |
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申请领取医疗困难补助理由及标准 |
根据吉大党发【2019】6号《伟德国际victor1946教职工医疗困难补助暂行办法》文件规定。一、学校对教职工（不含副厅级及以上干部）支付的由医保确定的住院起付标准费补助50%。二、个人自付累计费用高于2000元的部分分段给予补助： 1、超过2000元至1万元的部分补助35%；2、超过1万元至3万元的部分补助50%；3、超过3万元至6万元的部分补助55%；4、超过6万元至9万元的部分补助60%；5、超过9万元以上的部分补助70%；退休人员按上述标准提高5%。 |
住院起付标准费（元） |
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按50%报销金额（元） |
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合计报销金额（元） |
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住院自付费用（元） |
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按分段报销金额（元） |
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特殊病种门诊费用（元） |
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发票号 |
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自付合计（元） |
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医疗审核 意见 |
签名： |
bv伟德国际1946（张家界校区后勤与保卫处）意见 |
签名： |
学校医疗保险工作领导小组意见 |
签名： |
报账人联系电话：
报账人银行卡号（或工号）：
